診療情報提供書作成依頼について

〇当センターでは、円滑な医療連携のため、患者さんの同意に基づく、医療機関からの診療情報提供書の依頼に対応しております。

【利用手順】
1. 当センター診療情報提供書作成依頼書に必要事項をご記入いただき、ご提出ください。
　なお、所定の診療情報提供書を使用していただいても構いません。 ※ お急ぎの場合は、FAXも可能です。
2. 「診療情報提供書作成依頼書」はダウンロードしていただくか、下記まで電話でお申し付けください。
3. 当センター担当医が診療情報提供書を作成し、ご依頼施設へ郵送します。
※ DPC対象病院に入院中の場合は、ご依頼施設へ当センター医事課担当者より請求書を郵送させていただく場合があります。

【留意事項】
〇依頼者は医師に限ります。また内容によっては、記載または作成できない場合があります。
〇診療情報の作成には、数日お時間をいただく場合があります。
〇診療情報提供書の発行には、患者さんに診療情報提供料をご負担いただく場合があります。
〇患者・家族の方が来院される際は、窓口精算とさせていただきます。
〇当センターを一カ月以内に受診していない方は、保険証や医療費助成に係る受給者証の写しを併せて送付していただく場合があります。
〇生活保護を受けている方は、福祉事務所に受給確認をさせていただきます。

診療情報提供書依頼書（Wordファイル）
診療情報提供書依頼書（PDFファイル）